Centrum Psychologiczne ALT

Kwestionariusz dla Rodzica/Opiekuna Prawnego przed
pierwszą wizytą u Logopedy

Drogi Rodzicu/Opiekunie Prawny Dziecka,

Uprzejmie prosimy o uzupełnienie kwestionariusza i udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania.
Pozwoli nam to efektywniej przeprowadzić pierwsze spotkanie, postawić trafną diagnozę oraz skutecznie zaplanować terapię.
Bardzo prosimy o uzupełnienie kwestionariusza najpóźniej 24 h przed zaplanowaną wizytą i powinno to zająć maksymalnie 20 minut.
Zachęcamy do skorzystania z komputera w celu uzupełnienia kwestionariusza.

Opcjonalnie:
Można pobrać wersję PDF (prosimy tutaj kliknąć), wydrukować, uzupełnić i przesłać skan lub zdjęcie uzupełnionego kwestionariusza na adres: kontakt@centrumalt.pl (tytuł: „Kwestionariusz – Logopeda”). Link: www.centrumalt.pl/dokumenty

Serdecznie pozdrawiamy
Centrum Psychologiczne ALT

Zabrania się kopiowania, rozpowszechniania, powielania oraz wykorzystywania treści, formularzy i materiałów w całości lub w części, w jakiejkolwiek formie i w jakimkolwiek celu, bez uprzedniej pisemnej zgody Centrum Psychologiczne ALT.
1.1 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (RODO)*
1.2 E-mail Rodzica / Opiekuna Prawnego*
1.3 Imię i nazwisko Dziecka*
1.4 Wiek Dziecka (w przypadku Dzieci poniżej 3 r.ż. prosimy o podanie dokładnego wieku w miesiącach.)*
2. PYTANIA WSTĘPNE
2.1 Prosimy określić problem, z którym zgłasza się Pani / Pan na konsultację logopedyczną.
2.2 Jakie ma Pani / Pan oczekiwania związane z diagnozą i terapią logopedyczną?
3. PRZEBIEG CIĄŻY
3.1 Czy w trakcie ciąży mama Dziecka przechodziła infekcje lub poważniejsze choroby?
3.2 Czy w trakcie ciąży mama Dziecka przyjmowała leki (np. antybiotyki, leki rozkurczowe, leki na podtrzymanie ciąży)?
Jeśli TAK - jakie?
3.3 Czy w trakcie ciąży mama Dziecka musiała leżeć przez dłuższy czas?
3.4 Czy w trakcie ciąży mama Dziecka była narażona na długotrwały, silny stres?
4. PORÓD
4.1 Czy ciąża została rozwiązana w terminie (tzn. między 38, a 42. tc.)?
4.2 Czy poród był wywoływany (np. przez podanie oksytocyny)?
4.3 Jak urodziło się Dziecko? Przez cięcie cesarskie (CC) czy siłami natury (SN)?
4.4 Czy podczas porodu doszło do komplikacji (np. owinięcia Dziecka pępowiną, urodzenia „z rączką” lub innych)?
4.5 Czy z uwagi na żółtaczkę fizjologiczną Dziecko było poddawane naświetlaniom?
4.6 Ile punktów w skali Apgar Dziecko otrzymało po urodzeniu?
4.7 Czy badania przezciemiączkowe, słuchu i bioderek wykazały jakieś nieprawidłowości?
5. KARMIENIE I ROZSZERZANIE DIETY
5.1 Czy Dziecko było karmione piersią?
Jeśli TAK – do kiedy?
5.2 Czy Dziecko było karmione butelką?
Jeśli TAK – od kiedy, do kiedy?
5.3 Czy podczas rozszerzania diety, po 6. miesiącu życia, wystąpiły jakieś trudności?
Jeśli TAK – jakie?
5.4 Czy zauważa Pani / Pan u Dziecka wybiórczość pokarmową (niechęć do produktów np. o określonej fakturze, smaku, barwie itp.)?
Jeśli TAK – jakich produktów dotyczy wybiórczość?
5.5 Czy u Dziecka występują nietolerancje pokarmowe lub alergie?
Jeśli TAK – jakie?
5.6 Czy Dziecko pije z otwartego kubka?
5.7 Czy Dziecko je twarde pokarmy?
6. ROZWÓJ DUŻEJ MOTORYKI
6.1 Czy Dziecko zaczęło samodzielnie siadać między 6. a 9. miesiącem życia?
6.2 Czy Dziecko raczkowało?
6.3 Czy Dziecko zaczęło chodzić między 12. a 15. miesiącem życia?
7. ROZWÓJ MOWY
7.1 Czy Dziecko głużyło (wydawało samoistnie dźwięki) między 2. a 5. miesiącem życia?
7.2 Czy Dziecko gaworzyło (powtarzało sylaby) między 6. a 9. miesiącem życia?
7.3 Czy Dziecko mówiło pierwsze słowa między 12. a 15. miesiącem życia?
7.3.a Jakie były pierwsze świadomie wypowiadane słowa?
7.4 Czy do 24. miesiąca życia Dziecko mówiło pierwsze zdania proste (podmiot + orzeczenie, np. mama am, auto brum)?
7.5 Czy Dziecko posługiwało się zdaniami między 2. a 3. rokiem życia?
7.6 Czy na jakimś etapie zaobserwował(a) Pani / Pan u Dziecka zatrzymanie rozwoju mowy?
Jeśli TAK – czy było to związane z jakąś sytuacją, infekcją, urazem itp.?
8. PARAFUNKCJE
8.1 Czy Dziecko ssało / ssie smoczek?
Jeśli TAK:
Do kiedy?
Jak długo w ciągu doby?
Jaki był to typ smoczka (anatomiczny, symetryczny, inny)?
8.2 Czy Dziecko ssało / ssie palec?
8.3 Czy Dziecko oddycha torem ustnym i często ma otwartą buzię?
8.4 Czy Dziecko chrapie?
8.5 Czy obserwuje Pani / Pan u Dziecka nadmierne ślinienie?
8.6 Czy Dziecko gryzie przedmioty (np. ołówki, długopisy, zabawki, ubrania itp.)? Czy obgryza paznokcie?
8.7 Czy obserwuje Pani / Pan u Dziecka zgrzytanie zębami lub zaciskanie zębów?
9. OGÓLNY STAN ZDROWIA, OPIEKA INNYCH SPECJALISTÓW
9.1 Czy Dziecko znajduje się pod opieką specjalistów (np. laryngologa, ortodonty, stomatologa, fizjoterapeuty, psychologa, neurologa i in.)?
Jeśli TAK:
Jakich?
Z jakiego powodu?
9.2 Czy Dziecko było diagnozowane w poradni psychologiczno-pedagogicznej?
Jeśli TAK – czy posiada opinię / orzeczenie?
9.2.a Co stwierdzono w wyniku konsultacji w poradni?
9.3 Czy Dziecko doznało kiedyś poważniejszego urazu (np. mechanicznego, akustycznego, psychicznego)?
Jeśli TAK – jakiego?
9.4 Czy Dziecko przechodziło zabieg przecięcia wędzidełka języka lub wargi górnej?
Jeśli TAK – kiedy?
9.5 Czy Dziecko przechodziło zabieg usunięcia migdałków?
Jeśli TAK – kiedy?
9.6 Czy Dziecko miało wykonywany drenaż uszu?
Jeśli TAK – kiedy?
9.7 Czy Dziecko miało wykonywany jakikolwiek inny zabieg lub operację?
Jeśli TAK – jaki i kiedy?
9.8 Czy Dziecko zmaga się z problemami zdrowotnymi?
Jeśli TAK – z jakimi?
10. INNE
10.1 Czy Dziecko korzysta z ekranów (telefonu, telewizora, komputera i in.)?
Jeśli TAK
Ile godzin w ciągu dnia?
Jak często?
Co ogląda?
10.2 W jaki sposób najchętniej Dziecko spędza czas z Panią / Panem, drugim Rodzicem / Opiekunem Prawnym?
10.3 Czy są kwestie dotyczące rozwoju Dziecka, które budzą Pani / Pana niepokój?
Bardzo dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza!
Jeśli posiada Pani / Pan dokumentację medyczną Dziecka (np. wyniki badań słuchu, konsultacji u innych specjalistów), chętnie zapoznamy się z nimi podczas pierwszej wizyty diagnostycznej.
Do zobaczenia w gabinecie!
Centrum Psychologiczne ALT